Inschrijven leerling

Gegevens ondergetekende
Man/Vrouw: *   Man    Vrouw 
Voornaam:  *
Achternaam:  *
Telefoonnummer:  *
E-mail adres:  *
E-mail Nogmaals Typen:  *
Gegevens leerling
Schrijft in *   Zoon of dochter    Mijzelf 
Naam leerling  *
Geboortedatum: *  
Bedrijfsgegevens (Enkel invullen wanneer u dit nodig acht)
Bedrijfsnaam:  
Uw adres
Straatnaam: *
Huisnummer: *
Toevoeging:
Postcode:  *
Woonplaats:  *
Uw wachtwoord
Wachtwoord:  *
Wachtwoord bevestigen:  *
Aanmeldingsgegevens leerling
Ervaring:
Ervaring door (indien geen ervaring niet invullen):   Muziekles    Opstap - / Doorstap - / Opfriscursus 
Instrument  
Heeft u een eigen instrument *   Ja    Nee 
Zo ja, welk instrument  
Welke cursus / school  
Locatie:
Kies een locatie voor uw lessen *:   Arnhem    Malden (Nijmegen)    Skype (Internet) 
Muziekles:
Kies één of meerdere instrumenten *: Akoestisch gitaar Bas gitaar Elektrisch gitaar Singer / songwriter
Extra interesses: Zangles MStudio Componeren Performance Clinic
Lespakket *:   Privéles    Duoles    Groepsles    Losse les    Leskaart 10 lessen 
Lesminuten *:   30 minuten les 
Betaalwijze *:   Per maand    Per kwartaal    Per jaar 
Overige informatie
Hoe bent u met ons in contact gekomen, bijvoorbeeld lokale krant, website, evenement  
Heeft u nog opmerkingen / aandachtspunten i.v.m. bijvoorbeeld ADHD, ADD, Autisme:
Opslaan